Les causes de la gynécomastie : hormones, médicaments, maladies, mode de vie

Comprendre pourquoi votre poitrine a changé, c’est souvent trouver une partie de la solution. Si la cause est un médicament que l’on peut remplacer, un produit que l’on peut arrêter ou un déséquilibre hormonal que l’on peut corriger, une gynécomastie récente peut régresser sans autre traitement. Voici toutes les causes connues, de la plus banale à la plus rare.

Un mécanisme commun : la balance hormonale

Toutes les causes de gynécomastie passent par le même mécanisme. La glande mammaire masculine est stimulée par les œstrogènes et freinée par les androgènes, dont la testostérone. Elle grossit dès que l’équilibre bascule :

• soit parce que les œstrogènes augmentent (production accrue, transformation accrue de la testostérone en œstrogènes, moindre élimination par le foie) ;
• soit parce que les androgènes baissent (testicules moins actifs, hormone qui bloque leur action) ;
• soit parce que la glande devient plus sensible aux œstrogènes, ou moins sensible aux androgènes.

La répartition des causes

Chez les adultes qui consultent pour une gynécomastie, la répartition classique, issue de la revue de référence du New England Journal of Medicine, est la suivante :

Retenez surtout ceci : dans la moitié des cas, il n’y a pas de maladie derrière. Il s’agit soit d’une gynécomastie sans cause trouvée, soit d’une gynécomastie de l’adolescence qui n’a pas totalement disparu.

1. Les causes physiologiques

Ce sont les plus fréquentes, et elles ne traduisent aucune maladie.

• À la naissance : les hormones de la mère traversent le placenta. La majorité des nouveau-nés ont un petit bourgeon mammaire qui disparaît en quelques semaines.
• À la puberté : pendant quelques mois, la production d’œstrogènes augmente plus vite que celle de testostérone. Près d’un garçon sur deux développe une gynécomastie, qui régresse le plus souvent en 6 mois à 2 ans. Voir la gynécomastie de l’adolescent.
• Avec l’âge : la testostérone diminue progressivement et la masse grasse augmente. Or la graisse contient de l’aromatase, l’enzyme qui transforme la testostérone en œstrogènes. Plus de la moitié des hommes de plus de 50 ans présentent une gynécomastie à l’examen.

2. Les médicaments et produits

C’est la cause la plus importante à identifier, car elle est souvent réversible. Les médicaments représentent 10 à 25 % des gynécomasties de l’adulte. Les principales familles en cause :

Cette liste n’est pas exhaustive. Une étude française de pharmacovigilance, à partir des déclarations d’effets indésirables, a confirmé le poids de plusieurs de ces familles, en particulier les anti-androgènes et la spironolactone.

Les produits « du quotidien »

• Les stéroïdes anabolisants, prohormones et certains produits vendus pour la prise de muscle sont une cause très fréquente chez les jeunes sportifs. Ils font l’objet d’un article dédié : gynécomastie, musculation et stéroïdes.
• Le cannabis est souvent cité. Des cas ont été décrits, mais le lien n’est pas formellement établi par les études.
• L’alcool agit surtout par l’atteinte du foie et l’apport de calories.
• Les huiles essentielles de lavande et d’arbre à thé, appliquées de façon répétée sur la peau, ont été reliées à des gynécomasties de jeunes garçons, réversibles à l’arrêt. Ces huiles ont un effet œstrogénique faible et anti-androgénique démontré en laboratoire.
• Le contact cutané avec un gel hormonal (testostérone ou œstrogènes) utilisé par un proche peut suffire à provoquer un effet.

3. Les maladies

Elles sont moins fréquentes, mais ce sont elles que l’examen et le bilan doivent rechercher.

Les maladies du foie

La cirrhose, quelle que soit sa cause (alcool, hépatites, stéatose), est une cause classique. Le foie abîmé élimine moins bien les hormones, et la transformation de la testostérone en œstrogènes augmente. La dénutrition suivie d’une renutrition rapide (« gynécomastie de renutrition ») relève d’un mécanisme proche.

Les problèmes des testicules (hypogonadisme)

Quand les testicules produisent trop peu de testostérone, l’équilibre bascule. Les causes sont variées :

• le syndrome de Klinefelter (un chromosome X en plus), souvent découvert tard, qui associe petits testicules fermes, gynécomastie et parfois infertilité ;
• les séquelles d’oreillons ou de traumatisme testiculaire ;
• l’hypogonadisme secondaire, quand l’hypophyse ne stimule plus assez les testicules.

Les tumeurs sécrétantes

C’est la raison pour laquelle le médecin examine toujours les testicules. Certaines tumeurs du testicule produisent des œstrogènes ou de l’hormone hCG, qui stimule la glande mammaire. Elles sont rares (environ 3 % des cas) mais se soignent très bien quand elles sont découvertes tôt. Plus rarement encore, une tumeur de la surrénale ou du poumon peut être en cause.

Les autres maladies

• L’hyperthyroïdie (thyroïde trop active) augmente les œstrogènes.
• L’insuffisance rénale, surtout chez les patients dialysés.
• L’excès de prolactine, hormone produite par l’hypophyse, souvent d’origine médicamenteuse.
• L’obésité, qui associe adipomastie et production accrue d’œstrogènes par la graisse.

Le bilan : comment le médecin trouve la cause

Le bilan est guidé par l’examen :

1. L’interrogatoire recense tous les médicaments, compléments, produits sportifs, l’alcool, le cannabis, l’ancienneté et l’évolution.
2. L’examen porte sur les seins, les testicules, la thyroïde et les signes de maladie du foie.
3. Le bilan sanguin comprend, selon le contexte, testostérone totale, œstradiol, LH, FSH, prolactine, hCG, TSH, bilan hépatique et rénal.
4. L’imagerie : échographie mammaire si doute ; échographie des testicules si l’examen ou le bilan l’oriente.

L’interprétation suit une logique simple. Une hCG élevée fait rechercher une tumeur. Une testostérone basse avec une LH élevée évoque un problème des testicules. Une testostérone basse avec une LH basse oriente vers l’hypophyse. Un œstradiol élevé fait rechercher une source d’œstrogènes.

Chez l’adolescent dont l’examen est normal, et chez l’adulte dont la gynécomastie est ancienne, stable et sans signe particulier, le bilan est souvent minimal.

Et si aucune cause n’est trouvée ?

C’est fréquent et plutôt rassurant : cela signifie qu’aucune maladie n’a été mise en évidence. La gynécomastie « idiopathique » se prend en charge comme les autres :

• si elle est récente, un traitement médical peut être discuté (traitements sans chirurgie) ;
• si elle est ancienne et gênante, la chirurgie est la solution définitive (l’opération) ;
• dans tous les cas, un vêtement de compression permet de la masquer au quotidien.

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